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REDUCIR VUELTA

Mar 06, 2023Mar 06, 2023

La identificación de la hipertensión auricular izquierda inducida por el ejercicio (EILAH) en pacientes que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) requiere pruebas invasivas especializadas, pero debido a que el fenotipo afecta a aproximadamente un tercio de esta población, lo que lleva a una gravedad de los síntomas similar pero menos y enfermedad vascular pulmonar: los investigadores que trabajan en el espacio de derivación interauricular abogan por una mayor identificación y conciencia.

El ensayo principal REDUCE LAP-HF II, según lo informado el año pasado por TCTMD, no mostró ningún beneficio de la derivación auricular con el IASD System II (Corvia Medical) en comparación con un procedimiento simulado en términos de reducción de eventos de IC o mejora del estado de salud en pacientes con HFpEF . Sin embargo, la prueba de esfuerzo invasiva identificó un grupo de respondedores (aquellos sin enfermedad vascular pulmonar latente) que parecían tener mejores resultados con la colocación de una derivación.

En este nuevo análisis, los investigadores demostraron que, con base en la hemodinámica invasiva, se encontró que casi un tercio de los pacientes con REDUCE LAP-HF II tenían presiones de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) normales en reposo pero no durante el ejercicio.

"Eso es importante porque muchos lugares no hacen ejercicios de hemodinámica", dijo Sheldon E. Litwin, MD (Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston), quien presentó los hallazgos en la reunión Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023. "El hecho de que haya un alto porcentaje de ellos que parezcan normales y que solo se desenmascaren con ejercicio, ese es el hallazgo importante", dijo a TCTMD. "Eso no necesariamente me sorprendió, pero no estoy seguro de si eso es ampliamente reconocido".

Tampoco se había apreciado previamente que esta población tiene varias características que sugieren que podrían tener una enfermedad en una etapa más temprana o menos avanzada en comparación con aquellos con hipertensión LA en reposo (RELAH), dijo Litwin. "Tenían muchas cosas que indicarían que no han desarrollado una gran cantidad de enfermedad estructural. Para mí, eso es importante porque existe una especie de gran debate en el campo sobre qué pacientes deben inscribirse en estos ensayos clínicos".

Si bien algunos abogan por los pacientes más enfermos porque tienen el mayor potencial de beneficio, también es probable que una vez que los pacientes estén enfermos, sea mucho más difícil revertir el proceso de la enfermedad, según Litwin. "Tal vez sea mejor tratar a los pacientes antes, cuando su corazón todavía es salvable, recuperable, [al igual que] el corazón y/o la vasculatura pulmonar", dijo. "Creo que fue una nueva percepción de la que tal vez me di cuenta un poco, pero no del todo".

Si bien el estudio es "un paso en la dirección correcta para comprender las sutilezas de los diferentes fenotipos de HFpEF", Michelle M. Kittleson, MD, PhD (Cedars-Sinai Hospital, Los Ángeles, CA), quien no participó en el análisis , comentó a TCTMD que los hallazgos aún no son clínicamente procesables.

"Apoya nuestra sospecha como médicos de que esta es una afección muy difícil de diagnosticar, que el paciente que está sentado frente a usted puede verse muy bien, puede tener cierto grado de síntomas, pero realmente no sabe lo que está pasando hasta que haga una prueba de ejercicio para ver qué sucede con sus presiones con el ejercicio", dijo. "Dicho esto, no estoy en el punto en el que creo que podemos abogar por agregar la prueba de esfuerzo como una prueba importante para que los médicos realicen a sus pacientes que presentan disnea o edema y un ecocardiograma 'normal' donde la fracción de eyección se conserva. Todavía no hemos llegado allí porque incluso si haces eso [y] descubres que son EILAH vs RELAH, ¿qué haces con esa información?

Sin embargo, determinar el fenotipo de un paciente sin duda será útil para los investigadores clínicos en este punto, especialmente dado lo heterogénea que es la población subyacente de HFpEF, agregó Kittleson.

EILAH y RELAH

En el subanálisis, que se publicó simultáneamente en JACC: Heart Failure, Litwin y sus colegas observaron a 626 pacientes (edad media 72 años; 61,5 % mujeres) con FE ≥ 40 % y PCWP de ejercicio ≥ 25 mm Hg que se aleatorizaron para someterse a cirugía auricular. derivación o un procedimiento simulado.

La prueba de ejercicio invasiva para todos los pacientes involucró la medición de las presiones tanto del corazón derecho como de la arteria pulmonar usando un catéter lleno de líquido en reposo, con las piernas levantadas y durante el ejercicio con un ergómetro de bicicleta en decúbito supino a través de incrementos graduales de 3 minutos cada uno hasta el gasto máximo. fue alcanzado.

Entre el 29 % de los pacientes con EILAH (definido como PCWP en reposo < 15 mm Hg) en REDUCE LAP-HF II, la gravedad de los síntomas fue similar a aquellos con RELAH (definido como PCWP en reposo ≥ 15 mm Hg), pero tenían niveles más bajos de péptido natriurético. niveles, mayor distancia de caminata de 6 minutos, menos fibrilación auricular, menor masa del VI, volúmenes de la aurícula izquierda más pequeños, menor relación E/e' y mejor tensión de la AI. Los pacientes de EILAH también eran un poco más jóvenes en promedio y menos propensos a tener hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y fibrilación auricular.

En general, la PCWP fue más baja en reposo tanto para los pacientes con EILAH como para los que tenían RELAH, pero hubo un mayor aumento con el ejercicio en EILAH. Al comparar a los que se sometieron a una terapia de derivación con un procedimiento simulado, ninguno de los grupos observó un efecto significativo. Sin embargo, aquellos con EILAH tenían más probabilidades de tener características asociadas con la capacidad de respuesta del cortocircuito auricular, incluida la resistencia vascular pulmonar máxima < 1,74 unidades de Wood y sin marcapasos (63 % frente a 46 %; P < 0,001).

El índice de victorias para el resultado principal del ensayo (un compuesto jerárquico de muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, intensificación de diuréticos y cambio en el estado de salud) fue de 1,56 (P = 0,08) en EILAH y de 1,51 (P = 0,04) en pacientes RELAH con características de respuesta .

A Litwin le gustaría ver que estos datos informen primero a la selección de pacientes para futuros ensayos de derivación auricular para determinar mejor quién se beneficiaría más. "Por supuesto, esa es una gran pregunta porque hay muchas personas que levantan las cejas cuando decimos que queremos hacer un agujero en el corazón, porque en el pasado siempre cerramos agujeros cuando los encontramos", dijo. dicho.

Clínicamente, será importante analizar cómo se puede combinar mejor una terapia basada en dispositivos con medicamentos en el futuro. "Tal vez el dispositivo le permita a la gente dejar las drogas que ya no necesitan o darles drogas que podrían ser útiles y que no podían tolerar en el pasado", dijo Litwin. "Esa es una nueva forma de pensar, y la idea de las terapias complementarias o de apilamiento es una que seguramente se explorará más en el futuro".

Por ahora, su principal mensaje para los médicos es que "realizar mediciones de presión invasivas en reposo y con ejercicio puede ser realmente útil".

Se necesita mayor comprensión

En un editorial adjunto, Mathew S. Maurer, MD, y Hannah R. Rosenblum, MD (ambos NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, Nueva York, NY), escriben que debido a que el estudio "nos ha mostrado cuán común es la HFpEF con EILAH y cómo identificar a las personas afectadas, necesitamos comprender mejor este fenotipo y cómo abordarlo".

Hacerlo llevará algún tiempo, según Kittleson. "Estamos en un momento muy emocionante en el mundo de la HFpEF", dijo, con medicamentos beneficiosos como los inhibidores de SGLT-2 finalmente disponibles. "Es increíblemente importante hacer el diagnóstico para que pueda darle a su paciente una terapia que realmente funcione, pero sabemos que [ensayos como] EMPEROR-Preserved y DELIVER no especificaron EILAH versus RELAH [y] no tenemos información clínica procesable para decir EILAH versus RELAH debería cambiar lo que hacemos por los pacientes".

Dicho esto, continuó, si un médico está "indeciso" acerca de si un paciente podría tener HFpEF y sería un buen candidato para un inhibidor de SGLT-2, realizar una prueba de esfuerzo invasiva con ejercicio para "descubrir la fisiología para solidificar su diagnóstico "podría ser útil. "Pero, de nuevo, creo que será un pequeño subgrupo de pacientes, porque realmente saber EILAH versus RELAH no va a cambiar lo que haces", dijo Kittleson.

Pero saber qué tan común es EILAH, continuó, "en realidad es muy alentador porque significa que puede enriquecer sus poblaciones de ensayos clínicos en función de los fenotipos para encontrar terapias que sean beneficiosas".

Yael L. Maxwell es periodista médica sénior de TCTMD y editora de sección del Foro de becarios de TCTMD. Ella sirvió como la inauguración ...

Litwin SE, Komtebedde J, Hu M, et al. Hipertensión auricular izquierda inducida por el ejercicio en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. J Am Coll Cardiol HF. 2023;Epub antes de la impresión.

Maurer MS, RosenblumHR. Los diagnósticos difíciles a menudo son subtratados: el caso de HFpEF con hipertensión auricular izquierda inducida por el ejercicio. J Am Coll Cardiol HF. 2023;Epub antes de la impresión.

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