Más información preliminar sobre las derivaciones interauriculares en la IC, pero poco para enfocar el campo

Mar 08, 2023

BOSTON, MA—La reunión de Tecnología y Terapéutica de Insuficiencia Cardíaca (THT) de esta semana contó con más de una docena de charlas sobre derivaciones interauriculares para reducir las presiones de la aurícula izquierda y la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardíaca. Pero aún faltan pistas definitivas sobre cómo podría enfocarse este campo, y el horizonte sigue siendo borroso.

Al observar una gama de tecnologías sorprendentemente diversas, todas las presentaciones en la reunión de este año fueron instantáneas por primera vez en humanos, pequeños estudios piloto, observaciones de cohortes o análisis post-hoc del único ensayo aleatorio hasta la fecha. Algunos dispositivos son derivaciones permanentes, otros son herramientas de corte que perforan un orificio en el tabique. Algunos ensayos se centran en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), otros se están inscribiendo en todo el espectro de la insuficiencia cardíaca. Algunos investigadores utilizan pruebas hemodinámicas invasivas para seleccionar pacientes, otros se basan en los síntomas clínicos. Algunas derivaciones son tan pequeñas como de 5 mm, otras tan grandes como de 10 mm.

Los expertos que discutieron las conversaciones de este año con TCTMD estuvieron de acuerdo: si un enfoque ganará sobre el resto no está más claro después de THT 2023 que antes, pero esto habla del entusiasmo que ha inspirado la hipótesis de la descarga de la aurícula izquierda.

"Creo que la razón de toda esta actividad es que la derivación es un dispositivo fácil de implantar y, si proporciona un beneficio clínico, se usaría ampliamente", Daniel Burkhoff, MD, PhD (Fundación de Investigación Cardiovascular, Nueva York, NY) , dijo a TCTMD.

Cada enfoque tendrá que valerse por sus propios méritos, aunque obviamente un estudio positivo de uno ayudaría a impulsar todo el campo.daniel burkhoff

Hasta la fecha, REDUCE LAP-HF II, que prueba el dispositivo de derivación interauricular (IASD) de Corvia Medical en HFpEF, es el único estudio aleatorizado controlado por simulación que se ha completado y no encontró ningún beneficio en la colocación de una derivación. Pero como informó TCTMD cuando se dieron a conocer los resultados en la reunión de THT del año pasado, los investigadores identificaron grupos de respondedores y no respondedores. Los pacientes que no tenían evidencia de enfermedad vascular pulmonar (PVD) latente en las pruebas de ejercicio invasivas parecieron beneficiarse de la colocación de una derivación, mientras que a los que tenían PVD latente les fue peor, al igual que a los pacientes con marcapasos.

Hablando con TCTMD aquí, el investigador principal de ese ensayo aleatorizado, Sanjiv Shah, MD (Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad de Northwestern, Chicago, IL), dijo que simplemente no existe el poder estadístico para aprovechar las señales observadas en el pequeño estudio abierto estudios presentados en la conferencia de este año. "Todo tipo de cosas pueden suceder cuando las personas saben que van a adquirir un dispositivo", anotó Shah.

Pero a pesar de la decepción de REDUCE LAP-HF II, continuó, "todavía hay mucho optimismo en el campo. Todavía hay una gran necesidad insatisfecha, y creo que el hecho de que vimos algún tipo de beneficio en la prueba de Corvia , en la mitad de los pacientes, es realmente útil. Si no encontramos ningún subgrupo que mejore, creo que eso habría sido realmente un obstáculo en el campo".

¿Quién se beneficiará?

Los investigadores de REDUCE LAP-HF II están instando a la incorporación de la hemodinámica invasiva en los ensayos nuevos o en curso, pero hasta ahora no está claro si otros ensayos identificarán el mismo subgrupo o, de hecho, si podrán mirar. El segundo ensayo con control simulado que se espera que informe resultados dentro del año es RELIEVE-HF, que prueba la derivación V-Wave (Ventura). Ese estudio ahora ha completado la inscripción de aproximadamente 600 pacientes en todo el espectro de IC y, en particular, no está realizando pruebas de ejercicio invasivas.

Mientras tanto, el estudio piloto PRELIEVE, presentado en THT 2023, incluyó una población mixta de pacientes con HFrEF e HFpEF tratados con un regulador de flujo auricular de 8 mm o 10 mm (Occlutech). En datos presentados por Gregg Stone, MD (Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY), en nombre de Martin W. Bergmann, MD (AK Altona, Hamburgo, Alemania), los esfuerzos para identificar "superrespondedores" por al concentrarse en menos del 50 % de los pacientes que mejoraron tanto en la prueba de caminata de 6 minutos como en la mejora de 5 puntos o más en la calidad de vida de acuerdo con el Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City, no se encontraron parámetros clínicos ni hemodinámicos, incluidos los valores iniciales medidas del lado derecho o presiones pulmonares, que podrían ayudar a predecir si mejorarían con una derivación.

El ensayo fundamental FROST-HF se ha iniciado ahora con el objetivo de aleatorizar aproximadamente 700 pacientes 1:1:1 a un procedimiento simulado o a una derivación Occlutech de 8 mm o 6 mm; el tamaño más pequeño refleja potencialmente la hipótesis en evolución de que los dispositivos más pequeños Los tamaños de derivación pueden ser preferibles, pero está inscribiendo a los pacientes en función de "parámetros clínicos en reposo, no parámetros de ejercicio", dijo Stone.

Me ha sorprendido la cantidad de fondos que se han destinado a esto, especialmente después de nuestro juicio neutral.Sanjiv Shah

Cuando se le preguntó si cree que la hemodinámica invasiva en reposo y el ejercicio para descubrir la PVR latente serán importantes, Burkhoff dijo que, hasta el momento, no hay datos nuevos para informar esta opinión. "La única manera de solucionarlo es [esperando] los resultados de los ensayos clínicos definitivos", dijo Burkhoff a TCTMD. En REDUCE LAP-HF II, dijo, tenían la información de prueba invasiva, por lo que formó la base para identificar un grupo de respuesta. "Obviamente, también tienen toda la información no invasiva para guiarse, pero esa información no invasiva no condujo a un subgrupo positivo", anotó.

De hecho, una presentación en THT 2023 que analizó a los pacientes obesos en REDUCE LAP-HF II, un grupo con más probabilidades de tener "características de respuesta" (menos marcapasos, menor PVR durante el ejercicio, menos fibrilación auricular), indicó que este subgrupo no es ni más ni menos probable que responda bien a una derivación auricular.

Burkhoff predijo que los ensayos en curso que no realizan hemodinámica invasiva pueden identificar otros subgrupos que responden o no; esa es la naturaleza de la investigación clínica. "No sé si un solo estudio será definitivo de cualquier manera, porque los diferentes estudios tienen diferencias sutiles y criterios de inclusión, [y hay] diferencias en los dispositivos y diferencias en lo que miden", dijo. "Cada enfoque tendrá que valerse por sus propios méritos, aunque obviamente un estudio positivo de uno ayudaría a impulsar todo el campo".

¿Mover el agujero?

El sistema de derivación transcatéter Apture (Edwards Lifesciences) está adoptando otro enfoque: el estudio de viabilidad inicial ALT-FLOW se presentó durante una sesión de ensayo clínico de última hora de THT y se publicó simultáneamente en JACC: Cardiovascular Interventions. Este dispositivo se diferencia de las otras derivaciones implantables en que, en lugar de atravesar el tabique, crea una atriotomía entre la aurícula izquierda y el seno coronario. Luego, la apertura se mantiene con un stent a base de nitinol, lo que permite que la hemodinámica "siga la ruta de flujo natural" mientras se minimiza el riesgo de embolia paradójica de derecha a izquierda, como el presentador William Gray, MD (Lankenau Heart Institute, Wynnewood, PA) , explicó a TCTMD.

Entre los 78 de los 87 pacientes tratados con éxito con este dispositivo, la clase funcional y la calidad de vida mejoraron y las presiones de enclavamiento de los capilares pulmonares disminuyeron, sin cambios en la función del corazón derecho, similar a los tipos de cambios observados con los otros contendientes tempranos.

En un análisis exploratorio impulsado por REDUCE LAP-HF II, dijo Gray, los investigadores de ALT-FLOW dividieron a sus pacientes según si tenían evidencia de resistencia vascular pulmonar latente o no y no encontraron diferencias en la eficacia de la derivación. "Entonces, buscamos esa señal y no la encontramos", dijo.

No obstante, dijo: "Estoy animado por estos resultados, pero con la debida precaución debido a la naturaleza no aleatoria del ensayo. Habiendo dicho eso, creo que hay mucho trabajo por hacer para demostrar que esto va a ser un éxito". estrategia. Desde el punto de vista de un ensayo, realmente tenemos que definir a los pacientes correctos y medir los resultados correctos, pero creo que lo estamos consiguiendo".

Derivaciones sin implante

Finalmente, los asistentes a THT pudieron vislumbrar los primeros resultados con dos dispositivos sin implante, el sistema Aleviant y la derivación auricular PAS-C (InterShunt), que crean aberturas de 7 mm y 6 mm, respectivamente, pero no dejan materiales de soporte contra el tabique que podría complicar las intervenciones cardíacas posteriores (un tercer dispositivo sin implante que no se presentó en la reunión, el Noya, tiene una apertura ajustable de 8 mm). La ventaja de no dejar nada atrás, argumentó Saibal Kar, MD (Sistema de salud de Los Robles, Los Ángeles, CA), quien presentó los resultados de 6 meses del estudio abierto EASE HF del dispositivo PAS-C, podría ser que el septal la apertura podría ser más compatible con los cambios hemodinámicos durante el ciclo cardíaco.

Burkhoff llamó a esa teoría "intrigante", pero dijo que aquí también, los investigadores necesitan tener resultados de imágenes para respaldar estas afirmaciones, y más allá de eso, tendrían que demostrar que una apertura más dinámica conduciría a mejores resultados.

Creo que hay una buena razón para ser escéptico, pero también hay una buena razón para tratar de averiguarlo.Guillermo gris

Por el momento, hay poco que sacar de la ráfaga de estudios iniciales, excepto que el campo permanece activo.

"Me sorprendió la cantidad de fondos que se destinaron a esto, especialmente después de nuestro juicio neutral", dijo Shah. "Claramente, la gente cree en ello, y lo suficiente como para gastar mucho dinero en ello". Por lo menos, agregó, los investigadores tienen la oportunidad de aprender mucho sobre cómo hacer ensayos de insuficiencia cardíaca intervencionista y los tipos de imágenes, herramientas y técnicas requeridas.

Burkhoff enfatizó que la conclusión principal de todos estos primeros estudios es que la hipótesis hemodinámica se ha confirmado.

"Lo que hemos aprendido [a partir de] hoy, que ha sido claro, es que los resultados de todos los estudios preliminares muestran que la derivación reduce la presión de la cuña en reposo y ejercicio, y más aún durante el ejercicio. No importa cuál sea la configuración, ya sea con un implante o sin él, ya sea de 5 mm o de 8 mm, estamos viendo reducciones muy similares en la presión de enclavamiento en el rango de reducción de 3 a 5 a 6 mm Hg; creo que un estudio incluso mostró 7", dijo . "La pregunta es si las respuestas hemodinámicas que vemos se traducen o no en beneficios clínicos; esa es realmente la gran pregunta".

La predicción de Gray es que la derivación interauricular no será una "solución única" en la insuficiencia cardíaca.

"Creo que será muy parecido a la denervación renal en el sentido de que, si muestra eficacia en algún momento, será una de varias terapias que estos tipos de pacientes probablemente tendrán que tener en sus vidas". La terapia de derivación, en los pacientes adecuados, se usaría además de la terapia médica óptima o potencialmente como un medio para reducir la carga total de medicamentos, dijo. "Esa es la esperanza, pero solo si funciona. Todavía no lo sabemos porque nunca ha habido un ensayo positivo. Entonces, creo que hay una buena razón para ser escéptico, pero también hay una buena razón para tratar de resolverlo". "

Shelley Wood es directora editorial de TCTMD y directora editorial de CRF. Hizo su licenciatura en McGill...

Múltiples presentaciones. THT 2023. 20 de marzo de 2023. Boston, MA.

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